【摘要】：目的：如何通过流程再造的手段建立医院内部控制体系。方法：分析两者之间的关系基础上，运用B医院具体案例，分析如何从流程再造的角度来实施内部控制。结果：公立医院业务管理流程则是内部控制环境形成的基础，两者相辅相成。结论：在改造和优化业务流程基础上，有效控制各种风险的发生，建立适应医院发展的内部控制制度，提升医院的抗风险能力和发展能力。

　　【关键词】： 流程再造; 内部控制; 抗风险能力

　　随着社会主义市场经济不断发展，医疗体制改革逐步推进，事关人民群众健康利益的医疗市场竞争也将日趋激烈，加之政府资金投入不足，公立医院正面临着越来越多的发展难题。公立医院如何在逆境中站稳脚跟，生存发展下去将面临更大的机遇和挑战。近年来，我国许多公立医院都引入了管理精细化的思想，以“医护人员为核心”的传统管理理念，转变为“以患者为中心”的新型管理模式，通过流程再造和医院管理有效结合，提高患者满意度，减少医患矛盾，提高工作效率，以适应激烈的医疗市场竞争，从根本上改善医院的精神面貌和管理理念，提升医院的核心竞争力。

　　同时，随着我国事业单位内部控制基本规范及其配套指引的颁布与实施，2012年财政部颁布《行政事业单位内部控制规范(试行)》，要求单位从2014年1月1日起开始执行。由于医院内控制度和风险管理的特殊性，直到目前，公立医院的内控制度只是简单的对某个单一层面可能出现的问题进行防范和控制，但内控体系实际上是建立在医院整体的内部管理层面上，管理活动都是环环相扣，相互穿插完成的，任何环节出错都会给整个控制体系带来很大麻烦。由于医院对大局和细节的忽视，导致内控制度虚有其表，并没有发挥其实际意义。2015年1月国家又出台了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，提出了总体要求和目标，必须于2016年底前完成内部控制的建立与实施工作。2016年底，财会【2016】11号《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》，要求主管部门组织专家组进行检查，更大程度上推进医院内部控制工作的实施。

　　新形势下，公立医院因合规性的监管要求而急需建立和建全内部控制机制的同时，又为适应市场竞争的外部压力，通过改造业务流程进行管理变革。因此从流程再造下进行内部控制已经成为必然的趋势。本文在分析两者之间的关系基础上，结合B医院具体案例，探讨如何从流程再造的角度来实施内部控制。

　　1公立医院流程再造与内部控制的关系

　　任何一个医院无论其规模大小，内部的各种经营活动都表现为一定的业务流程，不同类型的流程活动都客观存在着不同的风险。而内部控制对经济活动风险进行防范和管控，因此内部控制始终贯穿于相关的业务流程之中，内部控制评价主要对相关业务流程中风险控制的监督和评价。二者之间关系主要表现如下：

　　1.1相互制约

　　医院流程再造就是重新调整组织机构，减少流程层级，缩短流程时间，除去不必要的环节，高效的业务流程、畅通的业务环节，大大提升工作运行效率。流程再造主要是靠放权来缩短时间，既然放权就存在决策风险。内部控制目的是将业务流程中存在的各种风险控制在医院可承受范围之内，部门之间职责分工明确、责任落实到位，不同岗位之间相互协调和相互制约，实现权力和责任有效匹配。内部控制强调授权，因此两者之间明显相互制约关系。

　　1.2最终目标一致

　　内部控制目标为履行医疗服务职能，保护资产安全与完整，对经济活动的风险进行防范和管控，为实现医院的社会效益和经济效益而建立的保障系统。流程再造主要通过优化和重组组织机构来提高医院管理效率、降低医疗成本、高效的服务效率等，最终提升医院的自身价值，流程运行过程中会遇到各方因素导致与既定目标偏离，而有效的内部控制可以规避或消除不良现象发生。因此内部控制是为了业务流程有序运行，实现最终目标而保驾护航。

　　1.3成本效益的原则

　　流程再造目的是为除去业务流程中已经失去存在价值的不必要环节，重新设计新流程，精简了机构和部分岗位，缩短了业务流程的途径，降低了业务成本。而不同类型的业务流程都有与其相对应的且独立的内部控制系统实施控制。流程再造同时也是简化了内部控制方式，降低了控制成本。医院在进行内部控制制度设计时是要考虑兼顾成本效益的原则。

　　1.4持续改进和相互监督

　　内部控制和业务流程实施是持续不断改进的过程，两者同步运行，相互督促，业务流程随着多种因素变化而变化，内部控制优化设计对流程改造后良性循环运行起到了重要的作用。

　　2从流程再造的角度对公立医院内部控制的设计:以B公立医院为例

　　2.1医院概况

　　B医院建院于1953年，现为市级医院，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的三级甲等公立医院。目前，医院占地面积约7万平方米，总建筑面积约16万平方米，在职职工2000余名，临床医技科室65个，床位2000余张，年均门急诊量约400万人次，出院病人6万余人次，年手术数量3万余人次，拥有高档一流的医疗设备设施。

　　2.2单位层面内控流程优化

　　内部控制环境建设

　　(1)组织架构

　　原阶段概况：以院长为首的办公会为院内最高级决策机构，其下设有各临床医技管理部门等(图1)，可见决策、执行、监督层次并未清晰，各部门职能划分不明确，审计监督职能应独立。

　　优化改进后：B医院的组织架构较全面的涵盖了医院所有业务职能，将业务涉及范围及内容进行了归口职能的划分，落实到各相关部门。从图1可以看出，业务决策环节、执行环节、监督环节等各层次并未按规范设置，导致关键岗位设置职责的交叉重叠。分管的院领导应明确指定各自管辖的职能和部门，院长授权与各分管领导并以书面形式，建立相关责任制制度，明确各自的权责利。内部纪检审计部门在履行监督职能时应突出其独立性，与管理执行层严格划分，以防范执行层享有绝对权力(图2)。

　　(2)决策层次的运行机制

　　原阶段概况：医院最高级决策层是院长办公会，由院长、各分管副院长、纪委书纪等8位主要领导组成，每星期一次召开院长办公会，各职能部门将根据工作情况提出会议议题直接上会，均由院长办公会集体研究、讨论并通过。

　　优化改进后：由于重大经济决策均由院长办公会集体决议通过，而院领导大部分是临床医学技术专业专家，对经济管理、招标采购、后勤保障等领域的管理认识程度，远不及于相关专业人员。有些院办公会讨论议题内容由职能部门临时提出，前期准备工作不透彻，导致决议结果有误。建议改进办公会议程，充分发挥各领导管理工作小组(各层次管理委员会)，上会议题内容前期由相关各管理委员会(由相关业务专家组成)事先讨论，并将讨论结果上会供院办公会领导参考作出正确决定。另外会议记录档案如实反映决策程序以及与会人员的个人意见，并签字确认会议内容，以便充分行使自已的职权。

　　(3)财务管理体系建设

　　原阶段概况：财务体系管理不完善，不能够完整准确地掌握全院经济活动情况，从组织架设上看，财务体系存在问题：医院设有计划财务处、出入院管理科、物价部门等，资产管理职能分散在总务、设备、信息部门。领导不重视财务，财务人员整体素质较低，财务部门地位不高。

　　优化改进后：优化措施：①建立健全财务部门;将原设出入院管理科、物价科、资产管理部门合并由财务部门统一管理。②实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，如果一个单位内部经济多头管理，就不可能获取真实、完整地财务信息资料。只有实行财务集中统一管理，才能为单位重大经济决策提供完整、综合的财务信息，保证决策的正确性。③完善财务管理制度;制订规范的财务内部控制制度④建立岗位责任制，确保不相容岗位互相分离、制约和监督;⑤依法依规开展会计工作;⑥接受医院内部审计的监督措施等。

　　(4)内审体系建设

　　原阶段概况：①内部审计工作领导不重视。②机构设置不规范。③业务开展很单一。④内部审计水平不高。⑤内部审计问题得不到落实。

　　优化改进后：①审计工作由单位负责人直接分管：政府有关文件明确规定“各单位主要负责人应当直接分管内部审计工作”和“五不直接分管”不直接分管人事、财务、行政审批、项目建设和物资采购。②设立独立内审机构，增强独立性：医院设置独立的内部审计机构，岗位配置多元化，内部审计部门分管领导级别越高，越能确保内审工作范围的广泛性和权威性。③建立健全内部审计制度：为确保内审的独立性，只有完善内部审计制度，严格遵守事先规定程序来执行，内部审计制度要依据国家有关法律法规要求，结合本单位具体情况而定，要切实可行，不得浮于形式，要将内审工作纳入到绩效考核中。④明确内部审计工作职责，转变审计工作方式：为防患于未然，内部审计应当积极转变工作思路，把工作重点放在事前预防、事中控制和监督上、当问题和风险出现苗头时就及时介入，实施审计调查，摸清症结所在，全过程、全方位地进行监督、评价、发现问题及时向领导报告，采取必要措施。⑤借助外部审计机构，提高内部审计质量：内部审计工作，可以积极借助外部审计机构(注册会计师事务所)的力量。比如医院基建项目的全过程审计，就可以借助外部审计机构的力量。这样借助外部审计机构力量，可以有效弥补内审人手不够的不足，把有限的内审人员从审计的具体业务中解脱出来，使其专注于提出审计要求，主抓组织协调和审计结果的处理，从而提高审计工作的效率和效果。

　　(5)信息与沟通

　　为做好医院内部控制工作，信息沟通尤为重要，风险评估、控制活动和内部监督的实施，离不开信息的支持，信息内外传递的不畅，可能无法保障内部控制其他要素的紧密联系，内部控制实施也将受到阻碍。信息沟通的形式除了电话、沟通会以外，建立了医院综合办公业务信息系统，业务管理系统等等。

　　2.3业务层面内控流程优化

　　2.3.1医院内部控制业务层面主要包括六大块业务：预算业务、收支业务、政府采购业务、资产控制、建设项目和合同控制，构成了主要的经济业务活动内容。业务流程的再造改变了原有流程的风险分布点。而有效的控制这些风险关键是找到有缺陷环节，进行针对性的风险评估与控制设计。结合B医院的每个业务流程改造后，统一设计了内部控制优化改进方案的思路框架如(图3)，具体步骤：1、进行业务流程的改造。2、确定各环节风险点。3、设计内部控制优化改进方案解析表。

　　2.3.2现以再造后合同管理流程为例进行内部控制优化改进方案的设计，步骤1、2：合同流程改造及风险点分析(图4)，步骤3：设计合同管理内部控制优化改进方案解析表(表1)

表1 合同管理内部控制优化改进方案解析表。

　　3总结

　　实践证明，经B医院流程优化后设计的内部控制方案，可以跟踪发现医院经济运行过程中存在的漏洞和不足，有效的降低经营风险。经过流程再造后，各部门及各岗位之间形成了相互牵制与监督，防止和纠正各种腐败现象的发生，有效的执行内部控制提供了保障。

　　内部控制是一个动态的过程，医院在具体实施过程中，会因医院发展目标和内部管理要求的变化、医疗市场发生的变化以及国家相关的法律法规的新变化等等，这些都会使现有的内部控制制度不再适应新的环境，迫使医院根据实际运行情况，不断修改和完善内部控制设计方案。总而言之，内部控制是建立在业务流程基础上，正是通过对业务流程的实时控制来实现内控的目标，两者相辅相成，是现代医院管理必不可少的核心部分。

　　作者 | 崔静(安徽省芜湖市第二人民医院) 

　　来源 | 微信公众号【中培财审通】