【摘要】：通过分析现阶段医院内部控制的现状和主要问题，提出相应的改进措施，说明医院内部控制建设的重要性和迫切性。

　　【关键字】：医院、内部控制、问题、对策、内审作用

　　党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确提出：对财政资金分配使用、国有资产监管、政府投资、政府采购、公共资源转让、公共工程建设等权力集中的部门和岗位，实行分事行权、分岗设权、分级授权、定期轮岗，强化内部流程控制，防止权力滥用，为行政事业单位加强内部控制建设指明了方向。国家在2012年12月29日发布了《行政事业单位内部控制规范》之后又在2015年12月21日印发了《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》。表明了对单位内部控制建设和实施的高度重视。国家内控建设的总体目标是到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。要求我们加快建设、完善医院内部控制制度。

　　一、内部控制的意义、目标

　　行政事业单位内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。内部控制的目标主要包括：合理保证单位经济活动合法合规;资产安全和使用有效;财务信息真实完整;有效防范舞弊和预防腐败;提高公共服务的效率和效果。

　　医院内部控制：是由医院院长和领导班子、内部控制牵头部门、审计部门、其他各职能部门、业务科室及全体医护和行政人员共同实施的，涉及医院经济活动各个方面，为实现防范经济风险的目标而提供合理保障的一系列机制和流程。主要目标：完善医院权责架构;保证医院经济活动合法合规;确保资产安全和使用有效;确保财务信息真实完整;有效防范舞弊和预防腐败;提高公共服务的效率和效果;保证医院发展战略的实现。

　　医院内部控制是行政事业单位内部控制的一部分，是特殊的行政事业单位，内容更复杂，更需要周密的设计和规划。

　　二、医院内部控制建设存在特殊性

　　(一)遵循成本效益原则。在内控制度的建立，完善上，行政事业单位的资产是国有资产，一般不考虑成本效益原则。而作为医院来讲即使是公立医院以提供人民大众公共医疗服务为目的，其各类成本核算仍是重要工作。在内控建立中需以适当的成本实现有效的控制。内部控制工作要防止过度控制，降低管理效益。

　　(二)细化了资产控制的内容。医院业务层面内部控制将行政事业单位内部控制中的资产控制进行了细化，突出了医院业务层面的重点内容。

　　(三)增加了适合医院内部控制的方法。在单位内部控制的一般方法里将运行情况分析、绩效考评控制、重大风险预警控制、突发事件应急处理要求，列为医院内部控制的方法。体现了医院作为行政事业单位的特殊性，既有财政性资金要遵循行政事业单位的一般内部控制方法，同时医院也是具有经营性质的单位，要分析整个医院以及各个科室的人力成本、材料成本、药品成本、折旧成本等成本元素，还要进行绩效考核，增加了运行分析、绩效考评等一般方法。

　　三、医院内部控制管理的现状

　　(一)对医院内部控制管理缺乏重视

　　大多医院都构建了内部控制建设的组织架构，但是医院领导将主要精力都投入到医疗质量、安全，医院发展中，并没有意识到内控制度的建立和实施对医院经济健康运行的重要性。医院要考虑成本效益性，不愿意把人员和资金投入到看不到实际效益的内部控制系统建设中。

　　(二)内控手册与实际操作脱节，“流于形式”。

　　花费精力、财力制定的内控手册没有被实际运用。内部控制建设与医院原有的管理制度不一致。

　　内控手册的制定方式有两种：医院自己建立内控制度，委托第三方会计师事务完成。

　　1、医院自行建立内部控制制度。优点：对医院内部管理情况熟悉，比较清楚自身存在的内控风险点在哪里，关键环节可以考虑的更周密，也能按照医院的实际情况突出重点。由内部人员完成，相对成本比较低。缺点:由于医院人员编制和部门设置的有限制，一般不会单独设置内部控制职能部门，通常会确定内部控制牵头部门来负责组织协调内部控制工作。但是牵头部门的确定和工作人员的综合能力还不足以驾驭此项工作。

　　2、委托第三方会计师事务所完成。优点：事务所有强大的专业胜任能力，积累了丰富的各行业的内部控制审计的经验，在内控制度设计的整体性和系统性上有很强的优势。通常事务所有比较完善的模板可以在此基础上进行制订医院的内控制度，节省很多时间。会计事务所的专业人员也充足，专业从事该项工作，不需要重新培训。缺点：事务所要考虑经济效益，不可能在内控制度建设上投入很长的时间和人力，收取的费用也比较高。内控制度是需要不断完善的和修订的，第三方事务所的工作只适合在医院建立内控手册的初创期。会计师事务所对医院的实际情况不是很熟悉，需要尽快的了解情况，但是由于时间的限制，很可能会照套模板，属于医院个性化的设计比较少。而且一旦委托了第三方，医院方面容易做“甩手掌柜”一托了之。

　　(三)牵头部门的统筹协调能力不足。医院财务部门在医院的核心地位，在内部控制管理中的综合管理职责，确定了他在内控制度建设和完善中的牵头部门的职责，综合归口部门的地位。财务部门在内控建立上的不足之处：1、不愿意承认财务部门的核心地位和牵头部门职责，内控建设工作周密而繁琐，重要又不明显。2、医院财务管理人员目前知识结构不全面，内控建立要求管理知识全面，但是财务部门能担当此职责的全能人才较少，还需不断培养。3、财务人员忙碌于日常会计核算工作中，没有意识到内控的完善在财务管理中的重要性。4、即使执行了总会计师制度，医院派驻了总会计师，但是由于对医疗机构的管理经验不足，不能很好的在医院内控管理中起到统领协调的作用。

　　(四)医院财务管理信息化建设相对滞后，还存在于补漏阶段，内控在信息系统的建设缺乏顶层设计。医院的的信息化流程多数都是将原先的纸质版表格照搬到网上批签，如：一个项目从预算、采购、合同、归档等是相互割裂的电子表单，不是一个完整的内控管理系统。没有起到内部控制、关键点风险防控的作用，仍然是靠人力来监控。同时因为没有了纸质版的流转，各个审批环节取得的信息也不对称，容易造成误判。

　　(五)内部控制没有实现对医院经济活动的全面控制

　　建立与实施内部控制应遵循的全面性原则指出：内部控制应当贯穿单位经济活动的决策、执行和监督全过程，实现对经济活动的全面控制。在组织层次上，实现全人员：涵盖单位领导、管理层和全体员工;在范围上，实现全过程：覆盖单位各项业务和管理活动，在流程上应当渗透到决策、执行、监督、反馈等各个环节;在内容上，实现全风险控制：包含战略风险、财务风险、市场风险、运营风险、法律风险在内的所有风险。在实际管理中，内部控制只有涉及到终点环节和医院认为的高风部门，如：内控风险重点涉及财务、设备、总务、基建、信息等部门，科研、医疗、药剂、检验等其他部门没有作为内控重点予以足够的重视。参与内控建立和实施的人员没有涉及全体管理层和全体员工。很多的内控风险点还是按照医院原有的制度在管理，没有纳入整个医院内部控制管理体系。

　　四、医院内控建立、完善的对策

　　(一)提高医院对内控建设、实施的意识。

　　首先，领导层要加强内控学习，认识到内部控制在医院管理中的重要性，掌握一定的内控知识。将内控建设与领导绩效考核挂钩。其次，要提高全体中层干部、临床科主任以及全体医务人员对内部控制管理的认识，加强对内控知识的宣传。内控建立不仅仅是牵头部门和个别部门的事，需要全员共同参与，相互配合完成。

　　(二)委托会计师事务所与自建相结合做好能够实际运用的内控手册

　　从医院内部控制的现状和存在的问题中可以看出，在设计、建立、完善医院内部控制体系时要结合企业内部控制的管理要求和方式，做好医院内控的顶层设计。将第三方的专业优势与医院牵头部门熟悉情况的优势相结合，相互协调配合好。同时医院各部门积极配合共同制定出符合医院实践操作的内控手册。

　　(三)提升医院财务人员的综合素质。作为医院内部控制的核心部门首先要树立财务人员的内控意识，在日常工作中完善预算管理、收支管理，配合梳理完善其他业务管理流程。培养一批综合素质高、专业能力强额财务内控骨干团队，摆脱低水平重复性劳动，将财务会计向财务管理方向发展。

　　(四)制度建设与信息化管理相结合

　　内部控制建设与信息化建设相结合打造更高效的内部控制信息系统。将预算业务、收支业务、采购业务、资产管理等镶嵌在医院整个内部管理中，相互连接、整合，可以根据项目及时查询各个环节。通过信息化系统实现信息共享，将财务系统、资产管理系统、预算管理、办公系统等进行整合，可以随时调阅原始资料，防止信息不对称造成漏洞。

　　(五)加强内部审计的评价、咨询作用

　　2018年1月1日执行的《卫生计生系统内部审计工作规定》对医院内部审计有了新的定义，扩大了内审的职能，提出了更高的要求，也提升了内审在单位管理中的重要性。《规定》“第二条卫生计生系统内部审计是指卫生计生系统内部审计机构和审计人员对本系统、本单位实施的一种独立客观的监督、评价和咨询活动，通过运用系统、规范的方法，审查和评价业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进单位完善治理，提升管理水平和服务能力”。内部审计的主要职责中增加了对内部控制评价及风险管理审计的职责。

　　1、内审部门的日常工作涉及工程审计，合同审计，财务审计，经济责任审计……对医院的内部管理比较熟悉。虽然说内审部门要独立行使职权，但实际上不可避免的参与内部管理中，新的内审定义又强调了评价、咨询的职能。

　　2、内控制度建立过程中，既要配合内控牵头部门建立完善内控制度，又要独立客观的评价内控制度执行的效果，提出合理的修改意见。相辅相成与内部各部门有千丝万缕的联系。

　　3、内部审计要加强自身专业素质的提高。不能脱离实际的闭门造车，过度的理想化，与实际相结合，提出合理的内控管理建议，进行内部控制评价。在日常的工作中发现内控的漏洞，协助各部门完善，防微杜渐。

　　4、引入第三方事务所开展内部控制审计是对医院内控管理科学，合理性，有效监督，的保证。“旁观者清、当局者迷”，防止内审部门与内部管理过度密切发现不了风险。

　　五、结束语

　　医院内部控制的建设不是一蹴而就的，随着医院的发展不断的更新、完善，是一场“马拉松”。目前医院内控建设刚起步，只是涉及到核心业务。我们应以规范单位经济和业务活动有序运行为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息系统为支撑，突出规范重点领域、关键岗位的经济和业务活动运行流程、制约措施，逐步将控制对象从经济活动层面拓展到全部业务活动和内部权力运行。努力实现国家内控建设的总体目标是到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系，更好发挥内部控制在提升内部治理水平、规范内部权力运行、促进依法行政、推进廉政建设中的重要作用。

作者 | 孙娟（上海中医药大学附属龙华医院）

来源 | 微信公众号[中培财审通]