公立医院是中国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。公立医院作为政府管理的事业单位，其活动开展事关民计民生，是具有强烈服务性的公益单位。近年来，随着医疗卫生体制改革的深入，国家一系列医改政策的出台，使得医院成为社会公众关注的热点，而医院领导干部作为政府管理的干部，也理应成为审计监督的重点。现结合审计实践，谈一下对地方公立医院审计的几点思考。本文所讲地方公立医院主要指市级及以下地方公立医院。

　　一、审计的主要内容

　　与政府职能部门相比，公立医院作为医疗机构，其领导干部经济责任审计既有经济责任审计的共性，也有其特殊性。而从当前大部分地方审计系统来看，因公立医院业务的综合性、复杂性、特殊性，导致公立医院领导干部经济责任审计开展情况并不乐观，有些地方审计系统甚至还未开展过此类审计工作。从审计实践来看，公立医院审计内容应涵盖行政综合管理与医疗业务管理两方面。

　　(一)行政综合管理方面

　　1、经济责任履行及个人廉洁自律情况。主要包括贯彻上级政策要求、单位工作发展、取得的重大成绩及社会影响、目标责任完成、个人遵守廉洁从业纪律规定等情况。

　　2、内控制度建立健全及执行情况。主要审计被审计单位各项制度是否建立健全、执行情况如何，“三重一大”民主决策情况、是否存在“有章不循”或者“一言堂”等现象，财务管理制度是否规范，有无漏洞。

　　3、财务收支真实性、合法性。审计收入来源渠道、有无隐瞒收入、私设“小金库”，执行医药价格改革情况，诊疗服务收费是否规范合理;开支是否规范，有无挤占挪用，职工薪酬是否合理，有无与药品、检查挂钩;复核往来款项，有无长期债务，债务规模是否合理;固定资产购置、处置是否规范、恰当，有无计提折旧;库存物资收发业务、账实是否相符。

　　4、基建工程管理。主要审计工程建设程序是否合规，手续是否齐全，有无招投标，是否存在无资质人员承包工程项目现象;此外医院零星修理维护工程较多，有无管理混乱、无项目计划、工程造价不实、私自调整招标价等违规行为。

　　(二)医疗业务管理方面

　　1、药品及医疗器械采购管理情况。审计有无超范围、超标准、加价收费;药品采购是否在省采购平台统一线上采购，线下采购的缘由、是否收取药品折让;医疗器械采购程序是否合规，有无私下收受设备供应方好处等问题。

　　2、医院信息化系统使用情况。档案字典设置是否规范、功能模块运用是否全面、是否定期更新维护。

　　3、诊疗服务开展情况。是否存在自立诊疗项目、诊疗服务收费是否合理、有无超标准、超范围收费、有无将不在医保报销范围内的药品、诊疗服务换成其他药品或诊疗服务等现象。

　　4、科室运营管理情况。主要审计是否存在外包科室、出租科室或者变相的“合作”医疗，医院与承包者进行利益分成等违反规定问题。

　　二、审计工作开展过程中遇到的难题

　　1、医疗业务数据采集困难。目前，市级以下公立医院一般使用HIS系统开展其医疗业务，此系统功能模块多，后台运行数据库一般是oracle，属中大型数据库系统，对电脑配置要求较高，医院一般通过专门的软件公司来运营、维护，其服务器也是一个地区的医院或者几家医院共用。而我们的现场审计实施系统后台数据库是SQL　Server，属中小型数据库系统，无法直接转换Oracle生成的后台数据，审计人员配备的办公电脑无法满足Oracle数据库安装要求，导致医疗业务数据采集存在一定的困难，只能通过软件公司来获取后台数据(文本型、Excel型)。但是因共享服务器等客观情况的存在，由软件公司获取后台数据必须经过层层申请、层层审批，这个过程快则几天、慢则几周，严重影响审计效率。

　　2、数据不共享。医疗收费分无医保(全自费)、有医保(城镇医保、新农合)两种类型，而医保数据归地方(省级、市级)统一归口管理，地方审计机关无权单独采集，这种数据不共享情况，造成在涉及医保费用审计时无法核实其真实性，无法核实是否存在套取医保资金等问题。诸如此类数据不共享造成的审计难题，还有地方人员信息档案情况等。

　　3、地方审计机关权限有限。审计执法过程中，很多工作碍于审计权限问题无法深入。比如核实个人银行账户，地方审计机关只有在取得县级以上人民政府审计机关负责人批准后，方可实施。而对于地方审计机关来说，这一过程又比较复杂，很多县级以上人民政府审计机关负责人甚至从未批过此类请示。再比如审计谈话。审计谈话是获取账外线索及被审计单位工作人员意见的重要途径。但是在实际谈话过程中，因谈话受个人主观性影响，所获取的证据不能作为审计直接证据，需要进一步核实。而核实线索碍于地方审计机关权限存在一定难度，往往无法全部查实。

　　4、审计人员的综合业务能力和专业水平难以适应。公立医疗系统的审计因涉及很多方面，包括财务、医疗业务、医保、计算机信息化、工程项目等，具有很强的专业性。地方审计机关精通以上所有方面的审计人员确实少之又少，尤其是医疗业务方面，涉及医学诊断、医疗用药等专业性较强的人员。此外医院业务数据庞大，审计人员不可能对着凭证、对着病例、对着票据一一查看，必须使用计算机审计，运用数据库分析语句进行检索，因而对审计人员计算机技术又有较高的要求。

　　三、解决对策

　　1、建立大数据共享平台。市一级层面统一构建安全的大数据管理平台，建立统一的数据接口，建立数据共享机制，政府审计机构可以借助这种专业的数据接口，从云环境下实现与城建、社保、工商、民政、人社等部门的数据链接，从而快速地进行审计数据传递。利用这种类似“云计算”提供的服务和技术，进行审计数据的汇总和筛选，同步进行大数据分析，能更高效、更清晰、更透彻地获取被审计单位业务数据情况。

　　2、强化地方审计机关的权限。强化地方审计执法层面的检查权、调查权。就法律层面来讲，我国审计机关的权限是比较广泛的，既包括世界上大多数国家的审计机关享有的一般性权限，如要求报送资料权、检查权、调查权等，也包括只有少数国家的审计机关才享有的一些权限，如采取强制措施权和处理、处罚权等。我国审计机关审计权限的适用范围也十分广泛，既审计国家财政、财务收支的各个环节，又涉及到国家经济生活的各个领域。但是对于地方审计机关来讲，深层面的检查权、调查权执行起来，程序复杂，严重影响审计工作的开展。

　　3、强化审计信息化建设及审计人员培训。国家审计署每年都会定期举办计算机中级培训班，促进了审计系统人员计算机审计技术的扎实提升。但受名额限制，每年分到地方审计的名额很少，很多县区级审计机关新进人员甚至工作五年以上都未能得到系统的培训。而强化审计信息化建设及人员培训又势在必行。因此专家认为以省为单位，组织进行全省审计系统的计算机培训，让更多审计人员获得学习机会更为可行。

　　4、聘请社会审计力量参与审计。随着审计全覆盖的深入开展，审计的项目随之增多，需要的专业化水平也大大提高。地方审计系统人员有限，聘请社会审计力量参与审计工作越来越有必要。专家建议可以通过招投标的方式，在地区内选择资质条件较好的专业事务所，承接一些不涉密的审计事项，由政府审计人员与专业事务所共同组成审计组，由政府审计机关人员担任审计组长开展审计项目，既保证了审计质量，也提高了审计效率。